Endocarditis/endokarditis infektif (Infective Endocarditis)

A. Definisi / Pengertian

Endocarditis infektif atau endocarditis bacterial adalah infeksi lapisan dalam jantung yang disebabkan oleh invasi langsung bakteri atau arganisme lain yang menyebabkan abses myocardium (otot jantung) dan gagal jantung. Mills (2006) menjelaskan bahwa endocarditis / endokarditis merupakan infeksi yang terjadi pada endocardium, katup jantung atau prosthesis jantung yang diakibatkan oleh invasi bakteri atau jamur. Meskipun endocarditis biasanya fatal, dengan treatmen yang tepat, 70% pasien dapat sembuh. Prognosis memburuk jika endocarditis menyebabkan kerusakan katup yang berat, mengakibatkan insufisiensi dan gagal jantung.

B. Pathophysiology / Patofisiologi

Ketika lapisan dalam jantung (endokardium) menjadi radang, klot (gumpalan) fibrin terbentuk. Klot fibrin ini akan menjadi koloni oleh pathogen selama episode bakteremia yang dapat diakibatkan dari prosedur invasive (kanulasi arteri dan vena, penanganan gigi yang menyebabkan perdarahan gusi, pembedahan gastrointestinal (GI), biopsy hati, sygmoidoscopy), kateter indwelling, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan luka.

Platelet dan fibrin, selanjutnya mengelilingi mikroorganisme yang menginvasi membentuk suatu selubung pelindung dan menyebabkan vegetasi yang terinfeksi menjadi luas. Vegetasi yang meluas (lesi dasar endocarditis) menjadi rusak, menebal, kaku dan meninggalkan parut pada lembar katup dan cincin fibrous penopang katup jantung. Vegetasi mungkin juga berjalan ke berbagai organ dan jaringan (seperti limpa, ginjal, arteri koroner, otak dan paru) dan membendung aliran darah. Penutup pelindung yang mengelilingi vegetasi membuat sulit bagi sel darah putih (WBC) dan agent antimikroba untuk masuk dan menghancurkan lesi yang terinfeksi.

C. Etiology / Penyebab

Bakteri penyebab endokarditis antara lain:

1. Streptococcus Viridan – bakteremia terjadi setelah penanganan gigi atau infeksi saluran pernafasan atas.
2. Staphylococcus aureus – bakteremia terjadi setelah pembedahan jantung atau penyalahgunaan obat parenteral.
3. Staphylococcus epidermidis – bakteremia terjadi karena katup jantung prosthetis dan prosedur akses intravena (IV).
4. Enterococci – bakteremia biasanya terjadi pada pasien lansia (umur> 60 tahun) dengan infeksi traktus genitourinary.
5. Bakteri gram negative seperti Haemophilus, Actinobacter dan Cardiobacterium tidak umum tetapi dapat menyebabkan komplikasi serius.
6. Jamur (Candida albican, Aspergillus) dan rickettsiae merupakan penyebab lain.
7. Endokardiris infeksius juga dapat terjadi pada katup jantung yang sebelumnya cidera karena demam rheumatic, defek congenital, katup jantung normal, katupjantung biologis dan mekanis.

D. Manifestasi Klinis Umum

Manifestasi klinis umum endokarditis infektif antara lain:

1. Demam, menggigil, berkeringat (demam mungkin tidak ditemukan pada pasien lansia atau uremia).
2. Anoreksia, penurunan berat badan, lemah.
3. Batuk, nyeri sendi dan punggung (khususnya pada pasien > 60 tahun).
4. Splenomegali
   

Selanjutnya, secara spesifik manifestasi klinis dapat ditunjukkan oleh adanya perubahan dalam perubahan system organ seperti:

1. Manifetasi pada kulit dan kuku
• Petechiae – conjunctiva, membrane mukosa.
• Perdarahan pada bantalan kuku
• Nodus Osler – Nodus merah dan nyeri pada telapak jari dan jempol: biasanya tanda akhir infeksi dan ditemukan dengan infeksi sub akut.
• Lesi Janeway – macula berwarna pink cerah pada telapak kaki, tidak megeras, mungkin berubah menghitam dalam beberapa hari; biasanya tanda awal infeksi endokardium / endocardyum.
• Clubbing fingers dan jempol – utamanya pada pasien yang mempunyai kondisi infeksi yang tidak diobati dan meluas.
2. Manifestasi klinis jantung
• Murmur yang berubah atau patologis – tidak adanya murmur dengan tanda dan gejala lain mungkin mengindikasikan infeksi jantung sebelah kanan.
• Tachycardia – berhubungan dengan penurunan cardiac output (CO).
3. Manifestasi sistem saraf pusat
• Sakit kepala
• Iskemia sereblal sesaat
• Perubahan status mental, aphasia
• Hepiplegia
• Kehilangan sensoris kortikal
• Roth’s spot pada fundi (perdarahan retina)
4. Manifestasi paru
• Biasanya terjadi dengan keterlibatan jantung sebelah kanan
• Pneumonitis, pleuritis, edema pulmonal, infiltrate.
5. Fenomena embolik
• Paru – hemoptysis, nyeri dada, nafas pendek.
• Ginjal – hematuria, warna urine abnormal.
• Limpa – nyeri kuadran atas kiri abdomen ke bahu kiri.
• Jantung – Myocardial infarct, insufisiensi aorta, gagal jantung.
• Otak – kebutaan mendadak, paralysis, abses otak, meningitis.
• Pembuluh darah – aneurysme mycotik.
• Abdomen – melena, nyeri akut.

E. Evaluasi diagnostik

1. Kriteria mayor
• Kultur darah – sedikitnya 2 kali kultur darah seri positif.
• Keterlibatan endocardium (didiagnosa dengan echocardiography) – identifikasi vegetasi dan mengkaji lokasi dan ukuran lesi.
• Insufisiensy katup baru / regurgitasi.
2. Kriteria minor
• Predisposisi kondisi jantung atau penggunaan obat-obatan IV.
• Demam tinggi > 38 0C.
• Faktor vaskuler – komplikasi pulmonal, emboli, lesi janeway.
• Faktor immunologi – nodus Osler, Roth’s spot, factor rheumatoid.
• Mikrobiologi – kultur positif tapi tidak ditemukan criteria mayor.
• Echocardiogram – konsisten dengan penyakit, tapi tidak ada criteria mayor.

F. Manajemen

1. Terapi antibiotic, didasarkan pada sensitifitas agen penyebab selama 4 sampai 6 minggu. Kadar serum bakterisid dari antibiotic yang dipilih dimonitor dengan titer seri. Dosis antibiotic yang tidak diberikan mungkin mengakibatkan konsekuensi yang irreversible.
2. Kultur urine – diperoleh setelah 48 jam sampai dikaji efektifitas terapi obat.
3. Kultur darah ulang diperoleh setelah 48 jam untuk mengkaji efektifitas terapi obat.
4. Follow up dengan ahli jantung.
5. Suplemen nutrisi
6. Intervensi pembedahan, bila:

• Lesi katup rusak akut – eksisi katup yang terinfeksi atau membuang katup prosthetic.
• Gangguan hemodynamic, gagal jantung berat.
• Emboli yang kambuh
• Infeksi yang reisten

G. Komplikasi

1. Gagal jantung berat karena insufisiensi katup
2. Infeksi refractory
3. Episode embolik (iskemia atau nekrosis ekstremitas atau organ)
4. Gangguan konduksi
5. Disfungsi organ yang diakibatkan oleh proses immunologi (jantung, mata, kulit)
6. Penghancuran jaringan oleh mikroorganisme, kerusakan katup dan pembentukan abses katup jantung.

H. Referensi

1. Cardiovascular Care Made Incredibly Visual! (2nd edition); Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
2. Carpenito-Moyet, Lynda Juall (2010). Handbook of Nursing Diagnosis: Lippincott Williams & Wilkins.
3. Mills, Elizabeth Jacqueline (2006). Handbook of Medical-Surgical Nursing (4th edition): Lippincott Williams & Wilkins.
4. Woods. Susan L., Froelicher, Erika Siyarajan, Motzer, Sandra Adams (Uderhill), Bridges, Elizabeth J. (2005). Cardiac Nursing (5th edition): Lippincott Williams & Wilkins.
5. Nettina, Sandra M. (2010). Lippincott Manual of Nursing practice (9th edition): Lippincott Williams & Wilkins