Nursing Care Plan: Acute Myocardial Infarction (Terjemahan)
A. Masalah Keperawatan 1:
Control diri terhadap ketakutan; koping
F. NIC
- Nyeri dada akut
- Iskemia jantung
- Infark jantung
- Nyeri dada yang terjadi saat istirahat atau dengan pengerahan tenaga
- Serangan angina baru (kurang dari 2 bulan)
- Perubahan pola angina stable sebelumnya
- Gambaran wajah nyeri
- Nafas pendek
- Pucat, lemah
- Rasa tidak nyaman pada epigastrium
- Palpitasi
- Mual/muntah
- Diaphoresis atau keringat dingin
- Perubahan ECG: depresi atau elevasi segmen ST, inverse gelombang T symetris dalam pada banya lead, perubahan ECG sesaat apapun yang terjadi selama nyeri.
- Pasien mengatakan penurunan nyeri pada level tidak lebih dari 3 atau 4 pada skala 10.
- Pasien tampak nyaman
- Control nyeri; respon obat pengontrol nyeri
- Perawatan jantung: akut; penatalaksanaan nyeri
1. Pengkajian lanjut:
Kaji karakteristik nyeri berikut:- Kualitas: seperti diremas, tercekik, tersumbat, tertekan, terbakar.
- Lokasi: area substernal; mungkin menjalar ke lengan, bahu, leher, punggung, dagu.
- Durasi Persisten lebih dari 20 menit, biasanya beberapa jam
- Serangan: dengan pengerahan tenaga minimal, atau selama istirahat atau tidur.
- Faktor-faktor yang mengurangi nyeri: biasanya tidak berespon terhadap nitroglycerin (NGT) atau istirahat; mungkin berespon terhadap NGT IV; tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi atau pernafasan.
- Kaji treatmen untuk nyeri sebelumnya
- Monitor ECG segera selama nyeri sebagai bukti iskemia myocardium atau cidera.
- Catat waktu sejak episode serangan pertama nyeri dada.
- Monitor serial penanda jantung
- Bila penanda jantung negative, antisipasi pemeriksaan diagnostic yang lain:
- Echocardiography
- Exercise stress testing
- Farmakologi dengan diprydamole, adenosine atau dobutamin dan nuclear imaging.
- Monitor HR dan tekanan darah selama episode nyeri dan selama pemberian obat-obatan.
- Kaji kembali nyeri dada secara kontinyu dan respon terhadap obat-obatan. Jika tidak ada penurunan dari dosis obat optimal yang dicapai, laporkan kepada dokter untuk evaluasi treatmen trombolitik, angioplasty, coronary angiography, atau revaskularisasi pembedahan bypass.
2. Intervensi terapuetik
- Jaga lingkungan yang tenang
- Respon segera terhadap keluhan nyeri
- Dapatkan ECG 12 lead selama episode nyeri
- Berikan oksygen sesuai yang diresepkan. Ukur saturasi oksygen.
- Berikan terapi anti iskemia sesuai yang diresepkan, evaluasi efektifitas dan observasi tanda dan gejala terhadap reaksinya:
- Berikan aspirin saat masuk dan setiap hari sesuai yang diresepkan
- Antisipasi pemberian antikoagulan atau antiplatelet untuk pasien dengan risiko tinggi.
- Berikan NGT drip
- Berikan morfin sulfat secara IV.
- Berikan β-blocker. Antisipasi pemberian IV; observasi efek sampingnya: hypotensi, brady cardia, gagal jantung kongestif, broncospasme.
- Berikan calcium channel blocker.
- Berikan ACE inhibitor atau angiotensin receptor blocker (ARB)
- Berikan obat thrombolitik sesuai protocol.
A. Masalah Keperawatan 2:
- Takut
- Serangan angina yang kambuh
- Ancaman Infark myocardium
- Ancaman yang tidak diketahui
- Lingkungan yang tidak familiar
- Terpisah dari system dukungan
- Mengidentifikasi perasaan ketakutan atau objek ketakutan
- Gelisah
- Kesadaran yang meningkat atau tension
- Peningkatan bertanya
- Peningkatan HR, tekanan darah, RR.
- Pasien mengatakan penurunan atau tidak adanya ketakutan.
- Pasien menggunakan mekanisme koping yang efektif
- Perawatan jantung: penurunan kecemasan; perluasan koping; dukungan emosional
- Pengkajian lanjut:
- Kaji tingkat ketakutan
- Kaji penyebab ketakutan
- Intervensi terapuetik
- Pengakuan kesadaran terhadap ketakutan pasien.
- Dorong verbalisasi terhadap ketakutan dan perasaan.
- Jaga percaya diri, sikap percaya diri
- Yakinkan pasien dan oaring dekat klien, monitoring yang terus-menerus akan menentukan intervensi yang tepat.
- Menurunkan rangsangan eksternal yang tidak diperlukan.
- Jelaskan semua prosedur menggunakan istilah yang sederhana, konkret dan sesuai.
- Berikan transquilizer ringan (untuk menurunkan stress atau kecemasan) sesuai kebutuhan
- Berikan periode istirahat diantara perawatan dan prosedur.
C. Masalah Keperawatan 3:
- Risiko penurunan Cardiac Output (CO)
- Episode lama iskemia myocardium mempengaruhi kontraktilitas.
- AMI mempengaruhi kemampuan memompa jantung
- Infark ventrikel kanan dengan penurunan pompa ventrikel kanan
- Rupture otot papillary dan insufisiensy mitral
- Pasien memelihara CO yang dibuktikan dengan nadi perifer yang kuat, tekanan darah systolic 20 mmHg baseline, HR 60 sampai 100 denyut /menit dalam rytme yang teratur, urine output ≥ 30 ml/jam, kulit kering dan hangat, suara nafas bersih, CRT baik, tingkat kesadaran normal.
- Efektifitas pemompaan jantung; tanda-tanda vital; keseimbangan cairan.
- Monitoring hemodynamic invasive; pengaturan hemodynamic; perawatan jantung: akut.
- Pengkajian lanjut:
- Monitor HR dan tekanan darah
- Kaji warna kulit, suhu dan kelambaban
- Kaji nadi perifer termasuk CRT
- Kaji setiap perubahan tingkat kesadaran
- Kaji RR, rytme dan suara nafas
- Kaji urine output
- Auskultasi adanya s3, s4 atau murmur systolic
- Gunakan pulse oximetry untuk memonitor saturasi; kaji ABG
- Jika pasien mempunyai Mi inferior, evaluasi ECG menggunakan lead precordial (V4 – V6). Kaji tanda-tanda infark ventrikel kanan dan kegagalan ventrikel kanan.
- Intervensi terapuetik
- Antisipasi insersi kateter monitoring hemodynamic
- Berikan cairan IV untuk menjaga PCWP (pulmonary capillary wedge pressure pada 16 – 18 mmHg untuk pengisian ventrikel yang optimal.
- Berikan diuretic dan obat vasodilator sesuai yang diresepkan
- Berikan obat inotropik IV
- Berikan oxygen bila diperlukan
- Antisipasi resusitasi cairan agresif (3 – 6 L/24 jam)
- Antisipasi obat inotropik dan vasodilator perifer.
- Hindari atau hati-hati pemberian nitrat dan morfin sulfat untuk nyeri.
- Antisipasi penatalaksanaan intraaortic ballon pump (IABP) jika nyeri dan perubahan iskemia yang menetap meskipun terapi medis maksimal.
